様式第８号（第７条関係）
案内広告物等表示（設置）廃止届出書
年　　月　　日　　
　　　（届出先）佐久市長
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　次の案内広告物等の表示（設置）を廃止します。
表　示・設　置　場　所		
禁止地域の区分	　　住居専用地域（条例第４条第１項第１号）
　　風致地区（条例第４条第１項第２号）
　　道路等接続地域（条例第４条第１項第３号）	
広告物等の規模
・色　　彩　　等	表示面積	最大の面１面	㎡	
		合計	㎡	
	地上からの高さ	ｍ	地色の彩度	　　	
	下端の高さ	ｍ	
	道路上の出幅	ｍ	
	反射光のある素材の有無	有　　　無	
	動光・点滅照明・ネオン等の有無	有　　　無	
	案内地点又は施設数	　　　　　　	
	個　　　　数	　　　　　　	
許可期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
管理者
又は管理
予定者	住所		
	氏名		電話	　　（　　）	
許可年月日	年　　月　　日　	許可番号	第　　　　　号	
廃止年月日	　　　　　　年　　月　　日	
（備考）法人にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名を記入してください。