様式第９号（第７条関係）
広告物等表示（設置）廃止届出書
年　　月　　日　　
　　　（届出先）佐久市長
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　次の広告物等の表示（設置）を廃止します。
表　示　・　設　置　場　所		
都　市　計　画　区　域	都市計画区域　　都市計画区域以外の区域　	
自　然　公　園　の　区　域	自然公園の区域　自然公園の区域以外の区域	
広 告 物 等 の 規 模・色 彩 等	地色の彩度	　　　　　　	
	反射光のある素材の有無	有　　　　　　　　無	
	動光・点滅照明・ネオン等の有無	有　　　　　　　　無	
	屋上広告物	本体の高さ	ｍ	建築物の高さに
対する本体の
高さの割合	　	
	壁面広告物	表示面積合計	㎡	壁面面積に対す
る表示面積の
割合	　	
	袖看板	下端の高さ	ｍ	
		壁面からの出幅	ｍ	道路上の出幅	ｍ	
	地上に設置する広告物等	高さ	ｍ	
		表示面積合計	㎡	
広告物等の数量	個	
許　可　期　間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
管理者
又は管理
予定者	住所		
	氏名		電話	　　（　　）	
許可年月日	　　　　年　　月　　日	許可番号	第　　　　　号	
廃止年月日	　　　　　　年　　月　　日	
（備考）法人にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名を記入してください。