様式第２号（第１０条関係）

（建築物又は工作物に係る行為の場合）
　
佐久市景観条例第１３条の規定による景観育成重点地域内における行為の標識	
行為を実施する区域	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地	
行為の種類	建築物
又は
工作物	種類・用途		
		区　　　分	新築・増築・改築・移転
外観の変更（修繕・模様替・色彩変更）	
行為の規模	築　　造　　面　　積	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㎡	
	高　　　　　　　　　さ	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ｍ	
	長　　　　　　　　　さ	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ｍ	
	特定外観意匠面積	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㎡	
行為の期間	着　手　予　定　日	　　　　　年　　　月　　　日	
	完　了　予　定　日	　　　　　年　　　月　　　日	
届　出　（通　知）　年　月　日	　　　　　年　　　月　　　日	
（備考）　白地に黒字（縦４０㎝以上・横５０㎝以上）

（土地の形質の変更の場合）

佐久市景観条例第１３条の規定による景観育成重点地域内における行為の標識	
行為を実施する区域	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地	
行為の種類	土地の形質の変更 （目的：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
行為の規模	面　　　　　　　積	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ㎡	
	面又は擁壁の
高さ及び長さ	高　　さ　　　　　　　　　　　　　　　　　　ｍ	
		長　　さ　　　　　　　　　　　　　　　　　　ｍ	
行為の期間	着　手　予　定　日	　　　　　年　　　月　　　日	
	完　了　予　定　日	　　　　　年　　　月　　　日	
届　出　（通　知）　年　月　日	　　　　　年　　　月　　　日	
（備考）　白地に黒字（縦４０㎝以上・横５０㎝以上）

　（屋外における物件の堆積の場合）

佐久市景観条例第１３条の規定による景観育成重点地域内における行為の標識	
行為を実施する区域	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地	
行為の種類	屋外における物件の堆積　（種類：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
行為の規模	面　　　　　　　積	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㎡	
	高　　　　　　　さ	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ｍ	
行為の期間	着　手　予　定　日	　　　　　　年　　　月　　　日	
	完　了　予　定　日	　　　　　　年　　　月　　　日	
届　出　（通　知）　年　月　日	　　　　　　年　　　月　　　日	
（備考）　白地に黒字（縦４０㎝以上・横５０㎝以上）