様式第１号（第４条関係）
景観計画区域内における行為の届出書
　年　月　日
　　（届出先）佐久市長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあっては、主たる事務所の所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　及び名称並びに代表者の氏名

景観法第１６条第１項の規定により、次のとおり届け出ます。

行為の
場　所	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地	
	景観計画区域内　　一般地域（　　　　　　）　　景観育成重点地域（　　）	
行

為

の

種

類	建　築　物	用　途		
		区　分	新築・増築・改築・移転
外観の変更（修繕・模様替・色彩変更）	
		規　模	建築面積	　　　　　　　　　　　　㎡	
			延べ床面積	　　　　　　　　　　　　㎡	
			高　　　さ	　　　　　　　　　　　　ｍ	
			外観変更面積	　　　　　　　　　　　　㎡	
			特定外観意匠面積	　　　　　　　　　　　　㎡	
	工　作　物	種類・用途		
		区　分	新築・増築・改築・移転
外観の変更（修繕・模様替・色彩変更）	
		規　模	建築面積	　　　　　　　　　　　　㎡	
			延べ床面積	　　　　　　　　　　　　㎡	
			高　　　さ	　　　　　　　　　　　　ｍ	
			外観変更面積	　　　　　　　　　　　　㎡	
			特定外観意匠面積	　　　　　　　　　　　　㎡	

	土地の形質
の変更	種　類	法第１６条第１項第３号・政令第４条第１項
	
		目　的		
		規　模	面　　　積	　　　　　　　　　㎡	
			面又は擁壁の
高さ及び長さ	高　さ　　　　　　　　 ｍ	
				長　さ　　　　　　 　　ｍ	
	屋外における
物件の積	種　類		
		規　模	面　　　積	　　　　　　　　　　　　㎡	
			高　　　さ	　　　　　　　　　　　　ｍ	
行為の期間	着　手　予　定　日	　　　　　年　　　月　　　日	
	完　了　予　定　日	　　　　　年　　　月　　　日	
設　計　者	住　　　　　　　　　　所		
	名称及び担当者名		
	電　　話　　番　　号		
設
計
又
は
施
行
の
方
法		
	景観育成のために

特に配慮した事項		

（備考）　行為の種類欄は、該当する部分のみに記入してください。