別記様式（第５条関係）

年　　月　　日
佐久市実施設計書交付申込書

佐久市実施設計書の交付に関する要領第５条の規定により、次のとおり申し込みます（太線枠内を記入してください。）。
　申　込　者	所在地（住所）		
	法人（個人）名		
	法人代表者名		
	連絡先	TEL	
	担当者名		
申込みをする設計書	発注課名		
	工事名		
	交付を受けたい内容	□　設計書一式
□　設計書の一部（具体的な内容）	
	設計書の時点	□当初　　□変更（　　回目、□最終変更分）	
	交付の方法
（コピー代及び郵送料は申込者の実費負担）	□　来庁による写しの交付
□　郵送による写しの交付
□　閲覧	

所管課
処理欄	受付日	担当者	係長	課長	交付日	請求費用	
	　　　年
月　日				　　　年
　月　日	
円	
	協議				（協議欄は、必要に応じて使用すること。）	

（注）複数の工事の実施設計書の交付を求めるときは、工事ごとに分けて記入し、
それぞれの発注課に提出してください。