様式第５号（第４条関係）

住　所
氏　名
電　話　　（　　）　　　

私は、上記の者を代理人と定め、下記事項を委任します。

記

１　固定資産税に係る固定資産について、固定資産課税台帳に登録された価格のうち、固定資産評価審査申出書（　　　分）に記載した申出事項の審査を求めて、佐久市固定資産評価審査委員会に審査の申出をすること。
２　上記１の審査申出に関する手続一切をすること。
３　上記１の審査申出を取り下げること。

年　　月　　日

住　所
審査申出人
氏　名　　　　　　　　　
電　話　　（　　）　　　	
注）固定資産評価審査申出書に添付してください。