様式第８号（第４条関係）
受付印

（土地分）　　　（正・副）
年　　月　　日
（申出先）佐久市固定資産評価審査委員会
（審査申出人）住　所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名
（法人名及び代表者名）　　　　　　　　　
電話　　（　　）　　　
（代　理　人）住　所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　（　　）　　　
地方税法第432条の規定により、次のとおり審査の申出をします。	
申　出　事　項	所　　　在　　　地	地　目	地積　　㎡	評価額　　　　　円	

					
申出の趣旨及び理由	口頭による
意見陳述	
	希望する	
	希望しない	
	（いずれか一方を消してください。）	
注）１　申出書は、正副２通作成・提出してください。
２　申出の趣旨及び理由は、審査に重要な事項ですので具体的に記載してください。
３　証拠書類その他審査に必要な書類を添付する場合は、申出の趣旨及び理由の欄に、その添付書類名を記載してください。
４　代表者、管理人、総代又は代理人が申し出るときは、その資格を証明する書面を添付してください。
５　審査申出人が複数となる場合は、審査申出人全員が記名・押印等をした「審査申出人目録」を添付してください。
６　土地所在地の案内図を添付してください。