様式第16号（第４条関係）

年　　月　　日

（提出先）
佐久市固定資産評価審査委員会

審査申出人　　　　　　　　　

次のとおり資料を提出します。

１　審査申出人
住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名
又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

２　申出の日
年　　月　　日
３　提出資料