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地域密着型サービス事業所の介護給付費の算定に係る届出様式

更新日:2016年2月1日

佐久市に所在する地域密着型サービス事業所の介護給付費の算定に係る届出様式については、こちらのページに掲載しています。

介護職員処遇改善加算について

介護職員処遇改善加算についての様式等については、長野県公式ホームページに掲載されています。
佐久市に所在する地域密着型サービス事業者は佐久市に提出して下さい。

介護給付費の算定に係る届出について

介護給付費の算定に係る届出の概要となります。

提出場所 佐久市役所高齢者福祉課介護保険資格係
提出部数 2部
提出様式 下記の様式
届出期間

地域密着型通所介護(平成28年4月1日~)
認知症対応型通所介護(介護予防含む)
小規模多機能型居宅介護(介護予防含む)
夜間対応型訪問介護
定期巡回・随時対応型訪問介護看護
看護小規模多機能型居宅介護

加算開始前月15日まで
認知症対応型共同生活介護(介護予防含む)
地域密着型特定施設入居者生活介護
地域密着型介護老人福祉施設
加算開始当月1日まで

届出様式

介護給付費の算定に係る届出の様式となります。

様式番号 内容 事業所の種類
第2号 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。変更届出書(Word:43KB) 共通
別紙1-3 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(Excel:90KB) 共通
別紙3-2

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(Excel:44KB)

共通
別紙5-2 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。地域密着型サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について(Excel:25KB)
共通
別紙6 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。平面図(Excel:28KB) 共通
別紙7 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(Excel:32KB) 共通
別紙8 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書(Excel:31KB)

定期巡回・随時対応型訪問介護看護
看護小規模多機能型居宅介護

別紙9 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。夜間看護体制に係る届出書(Excel:27KB) 地域密着型特定施設入居者生活介護
別紙9-3 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。看護体制加算に係る届出書(Excel:30KB) 地域密着型介護老人福祉施設
別紙9-4 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。看取り介護体制に係る届出書(Excel:17KB) 地域密着型介護老人福祉施設
別紙11 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。栄養マネジメントに関する届出書(Excel:30KB) 地域密着型介護老人福祉施設
別紙12-6 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。サービス提供体制強化加算及び日常生活継続支援加算に関する届出書(Excel:36KB) 地域密着型介護老人福祉施設
別紙12-8 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。サービス提供体制強化加算に関する届出書(Excel:20KB) 夜間対応型訪問介護
別紙12-9 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。サービス提供体制強化加算に関する届出書(Excel:30KB) 認知症対応型通所介護
(介護予防含む)
別紙12-10 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。サービス提供体制強化加算に関する届出書(Excel:32KB) 小規模多機能型居宅介護
(介護予防含む)
別紙12-11 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。サービス提供体制強化加算に関する届出書(Excel:31KB) 認知症対応型共同生活介護
(介護予防含む)
別紙12-12 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。サービス提供体制強化加算に関する届出書(Excel:34KB) 定期巡回・随時対応型訪問介護看護
別紙12-13 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。サービス提供体制強化加算に関する届出書(Excel:22KB) 看護小規模多機能型居宅介護

お問い合わせ

福祉部 高齢者福祉課
電話:0267-62-3157(支援・相談)、0267-62-3154(介護保険)
ファクス:0267-63-0241

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