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地域密着型サービス事業の変更届等

更新日:2016年3月16日

佐久市に所在する指定地域密着型サービス事業所の指定に係る届出事項に変更があったときは、市に変更届を提出してください。

地域密着型サービス事業の変更届等について

地域密着型サービス事業所の指定に係る届出事項に変更があったとき、又は当該地域密着型サービス事業を廃止・休止するときや再開した時は、届出をしてください。

【提出先】 佐久市役所
福祉部高齢者福祉課介護保険資格係宛
【提出期限】 事業所の廃止・休止をする場合は1か月前までに届出
事業所の変更・再開後は10日以内に届出
【提出部数・提出書類】 正本1部、副本2部
提出書類
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。変更届出書(様式第2号)(Word:43KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。変更届の添付書類一覧(PDF:108KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。廃止・休止・再開届書(様式第3号)(Word:35KB)

変更届の添付書類様式

様式番号 内容
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式2(Word:76KB) 管理者、代表者の経歴書
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式3(Excel:18KB) 事業所の平面図
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式5(Word:28KB) 事業所の設備等に係る一覧表
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式9-1(Word:70KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式9-2(Word:76KB)
介護保険法第78条の2第4項各号及び第115条の11第2項
各号の規定に該当しない旨の宣誓書
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式10(Word:32KB) 介護支援専門員一覧

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お問い合わせ

福祉部 高齢者福祉課
電話:0267-62-3157(支援・相談)、0267-62-3154(介護保険)
ファクス:0267-63-0241

お問い合わせはこちらから

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佐久市役所

〒385-8501 長野県佐久市中込3056
電話:0267-62-2111(代表) ファックス:0267-63-1680(総務部)
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