介護保険関係
更新日：2026年7月6日
必要事項を記載の上、市役所または各支所へ申請して下さい。
資格・認定関係
介護保険要介護認定・要支援認定 申請取下げ書（PDF：53KB）
介護保険主治医意見書請求書・明細書PDF（PDF：87KB）
居宅届出関係
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（PDF：102KB）
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書（PDF：114KB）
介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（介護予防小規模多機能型居宅介護）（PDF：183KB）
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（（看護）小規模多機能型居宅介護）（PDF：198KB）
施設届出関係
介護保険（住所地特例）施設入所（居）・退所（居）連絡票（PDF：252KB）
個人情報提供関係
佐久市保有個人情報提供申請書（介護保険・事業者用）（Word：18KB）
【記載例】佐久市保有個人情報提供申請書（介護保険・事業者用）（PDF：279KB）
給付関係
令和7年度介護保険負担限度額認定申請書・同意書（PDF：167KB）
適用期間：令和7年8月1日から令和8年7月31日
※令和8年7月に新規申請される方は、あわせて令和8年度分（8月以降分）の申請も必要となります。
令和8年度介護保険負担限度額認定申請書・同意書（PDF：432KB）
適用期間：令和8年8月1日から令和9年7月31日
介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（PDF：121KB）
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修支給事前申請書（PDF：133KB）
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修支給申請書（PDF：137KB）
受領委任払いに係る委任状（福祉用具・住宅改修共通）（PDF：76KB）
訪問介護（生活援助中心型）の回数が多いケアプラン届出書（PDF：126KB）
総合事業関係
佐久市介護予防・日常生活支援総合事業対象者認定申請書（PDF：86KB）
介護予防サービス計画作成依頼・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書（PDF：114KB）
総合事業対象者（区分支給限度額・利用回数）変更申請書（PDF：67KB）
申請書・届出書は、特に標記のない場合PDF版で作成してあります。
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