介護保険関係
更新日：2025年2月13日
必要事項を記載の上、市役所へ申請して下さい。
介護保険要介護認定・要支援認定 申請取下げ書（PDF：53KB）
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（PDF：125KB）
介護保険（住所地特例）施設入所（居）・退所（居）連絡票（PDF：252KB）
佐久市保有個人情報提供申請書（介護保険・事業者用）（Word：18KB）
【記載例】佐久市保有個人情報提供申請書（介護保険・事業者用）（PDF：279KB）
介護保険主治医意見書請求書・明細書PDF（PDF：87KB）
介護保険居宅介護（予防）福祉用具購入費支給申請書（PDF：98KB）
介護保険居宅介護（予防）住宅改修費支給申請書（PDF：100KB）
受領委任払いに係る委任状（福祉用具・住宅改修共通）（PDF：76KB）
事業対象者 高額総合事業サービス費支給口座変更届（PDF：66KB）
介護保険事業者における事故発生時の報告について （Word：17KB）
介護予防・日常生活支援総合事業対象者認定申請書（PDF：558KB）
介護予防サービス計画作成依頼・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書（PDF：138KB）
（総合事業対象者）利用回数・限度額変更申請書（PDF：127KB）
申請書・届出書は、特に標記のない場合PDF版で作成してあります。
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