介護保険関係
更新日：2026年1月9日
必要事項を記載の上、市役所または各支所へ申請して下さい。
資格・認定関係
介護保険要介護認定・要支援認定 申請取下げ書（PDF：53KB）
介護保険主治医意見書請求書・明細書PDF（PDF：87KB）
居宅届出関係
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（PDF：102KB）
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書（PDF：114KB）
介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（介護予防小規模多機能型居宅介護）（PDF：183KB）
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（（看護）小規模多機能型居宅介護）（PDF：198KB）
施設届出関係
介護保険（住所地特例）施設入所（居）・退所（居）連絡票（PDF：252KB）
個人情報提供関係
佐久市保有個人情報提供申請書（介護保険・事業者用）（Word：18KB）
【記載例】佐久市保有個人情報提供申請書（介護保険・事業者用）（PDF：279KB）
給付関係
介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（PDF：121KB）
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修支給事前申請書（PDF：133KB）
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修支給申請書（PDF：137KB）
受領委任払いに係る委任状（福祉用具・住宅改修共通）（PDF：76KB）
訪問介護（生活援助中心型）の回数が多いケアプラン届出書（PDF：126KB）
総合事業関係
佐久市介護予防・日常生活支援総合事業対象者認定申請書（PDF：86KB）
介護予防サービス計画作成依頼・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書（PDF：114KB）
総合事業対象者（区分支給限度額・利用回数）変更申請書（PDF：67KB）
申請書・届出書は、特に標記のない場合PDF版で作成してあります。
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