予防接種等履歴書について

学校の入学の際に予防接種等履歴書の提示を求められる場合や母子健康手帳・接種済証を紛失された等の理由で、予防接種等履歴書の発行を希望する場合は、申請により発行できます。
なお、履歴書の交付申請ができる方は、原則として本人または、同居の親族の方です。 それ以外の方が交付申請をする場合は、委任状の提出が必要となります。

ただし、国民の祝日・年末年始は除く。

1. 窓口に来られる方の本人確認書類
2. 請求される方の本人確認書類
3. 委任状（本人、同居の親族以外の方が来られる場合）　※委任者本人の署名又は記名押印が必要です。
4. 交付手数料（現金のみ）

窓口に来ることができない方につきましては、郵送で請求が可能です。なお、ファックス・Eメール等での受付はしておりませんので、あらかじめご了承ください。
郵送請求された場合、送付先（返送先）は原則請求者の住所になります。

〒385-8501
長野県佐久市中込3045-1　佐久市保健センター

1. 請求される方の本人確認書類の写し
2. 予防接種等履歴交付申請書
3. 返信用封筒（送付先を記載し84円切手を貼付）
4. 定額小為替（郵便局で必要な証明書手数料分を購入してください。）

添付書類等が不足している場合は発送ができません。不足分を再度郵送いただき、すべて揃った時点で交付・発送をいたします。

• 1点で本人確認できる書類（いずれも有効期限内のもの）

　マイナンバーカード（個人番号カード）、運転免許証、パスポート、在留カード、住民基本台帳カード（写真有）など

• 2点で本人確認する書類（いずれも有効期限内のもの）

　健康保険証（国民健康保険、社会保険等の被用者保険）、介護保険証、年金手帳、住民基本台帳カード（写真無）など