予防接種等履歴書

母子健康手帳・接種済証を紛失してしまった、学校から予防接種履歴の提示を求められた等の理由により、予防接種の接種履歴が必要な方に、予防接種等履歴書を発行（有料）いたします。
なお、履歴書の交付請求ができる方は、原則として本人または、同居の親族の方です。 それ以外の方が交付申請をされる場合は、委任状の提出が必要となります。

ただし、国民の祝日・年末年始は除く。

1. 窓口に来られる方の本人確認書類
2. 請求される方の本人確認書類
3. 委任状（本人、同居の親族以外の方が来られる場合）　※委任者本人の署名又は記名押印が必要です。
4. 交付手数料（現金のみ）

窓口に来ることができない方につきましては、郵送で請求が可能です。なお、ファックス・Eメール等での請求はできません。
郵送請求された場合の送付先（返送先）は、原則請求者の住所になります。

〒385-8501
長野県佐久市中込3045-1　佐久市保健センター

1. 請求される方の本人確認書類の写し
2. 予防接種等履歴交付申請書
3. 返信用封筒（送付先を記載し110円切手を貼付）
4. 定額小為替（郵便局で必要な証明書手数料分を購入してください。）

添付書類等が不足している場合は発送ができません。不足分を再度郵送いただき、すべて揃った時点で交付・発送をいたします。

• 1点で本人確認できる書類（顔写真付きのもの）

　マイナンバーカード（個人番号カード）、運転免許証等

• 2点で本人確認する書類（顔写真のないもの）

　健康保険証（国民健康保険、社会保険等の被用者保険）、介護保険証等