県外医療機関で受診する妊婦一般健康診査について

助成金は償還払いとなります。県外の医療機関で妊婦健診を受ける際は、下記でダウンロードできる「妊婦の妊婦一般健康診査について」を医療機関にお渡しの上、健診料は自費にてお支払いください。
申請は、県外受診をした日から1年以内にお願いします。

1. 佐久市妊婦一般健康診査県外受診助成金交付申請書（実績報告書）【様式第1号】
2. 様式第1号の添付書類（（1）受診医療機関が発行した領収書の写し、（2）母子健康手帳「妊娠中の経過」の写し、（3）未使用の妊婦一般健康診査受診票）
3. 佐久市妊婦一般健康診査県外受診助成金交付請求書【様式第3号】
4. 受診医療機関が発行した診療明細書の写し（あれば）
5. 委任状（入金する口座が配偶者等の名義の場合）
6. マイナンバーを確認できるもの（マイナンバーカード、通知カード、番号付き住民票）
7. 本人確認できるもの（マイナンバーカード等の顔写真付きの証明書であれば1点、健康保険証・年金証書等は2点）
8. 入金する口座の通帳（請求書にご記入いただいた金融機関情報を確認するため）

1. 長野県では、厚生労働省で提示された標準的健診内容により、公費負担できる妊婦健診単価を定めております。その単価を超える健診料金及び妊婦の体調や医師の判断により行われた所定のもの以外の検査料等は、妊婦の自己負担となります。
2. 償還払いの審査対象は、母子健康手帳「妊娠中の経過」に記載のある妊婦健診となりますので、医療機関等の記載漏れがないようご自身でも確認してください。
3. 提出していただいた書類の審査終了後、「佐久市妊婦一般健康診査県外受診助成金交付決定・確定通知書」を郵送します。通知が届いてから概ね1か月程度で記入いただいた金融機関の口座へ入金されますので、ご確認ください。