県外医療機関で受診する妊婦一般健康診査

以下の書類を佐久市健康づくり推進課（各支所健康づくり推進係）へ提出してください。審査の上、所定の健診料を償還払いいたします。
なお、マイナンバー制度の施行に伴い、平成28年4月1日以降マイナンバー（個人番号）の確認と本人確認をさせていただきます。

1　佐久市妊婦一般健康診査県外受診助成金交付申請書（実績報告書）【様式第1号】
2　様式第1号の添付書類
（1）受診医療機関が発行した領収書及び明細書の写し
（2）母子健康手帳「妊娠中の経過」の写し
（3）未使用の妊婦一般健康診査受診票（補助券）
3　佐久市妊婦一般健康診査県外受診助成金交付請求書【様式第3号】
4　マイナンバーを確認できるもの（マイナンバーカード、通知カード、番号付き住民票）
5　本人確認できるもの（マイナンバーカード等の顔写真付きの証明書であれば1点、健康保険証・年金証書等は2点）
6　入金する口座の通帳（請求書にご記入いただいた金融機関情報を確認するため）
7　委任状（入金する口座が配偶者等の名義の場合）

• 長野県では、厚生労働省で提示された標準的健診内容により、公費負担できる妊婦健診単価を定めております。その単価を超える健診料金及び妊婦の体調や医師の判断により行われた所定のもの以外の検査料等は、妊婦の自己負担となります。
• 償還払いの審査対象は、母子健康手帳「妊娠中の経過」に記載のある妊婦健診となります。母子手帳に医療機関による結果の記載があるかご自身でも確認しましょう。
• 提出していただいた書類の審査終了後、「佐久市妊婦一般健康診査県外受診助成金交付決定・確定通知書」を郵送します。通知が届いてから概ね1か月程度で記入いただいた金融機関の口座へ入金されますので、ご確認ください。
• 申請期限は、県外受診をした日から1年以内です。