県外医療機関で受検する新生児聴覚検査

• 佐久市に住民票がある新生児が里帰り等で県外医療機関にて新生児聴覚検査を受ける場合、市で交付する補助券を使用できないため、償還払いにより検査費用を助成します。
• 里帰り前にすこやか相談室で「新生児聴覚検査受検票（補助券）」の交付を受けてください。
• 健診後は、受検医療機関にて母子手帳及び受検票に結果を記載してもらってください。
• 下記でダウンロードできる「【医療機関宛て】新生児聴覚検査の助成について」を医療機関にお渡しの上、受検料は自費でお支払いください。

以下の書類を佐久市健康づくり推進課（各支所健康づくり推進係）へ提出してください。審査の上、所定の受検料を償還払いします。

1　佐久市新生児聴覚検査県外受検補助金交付申請書兼請求書【様式第1号】
2　様式第1号の添付書類
（1）受検医療機関が発行した聴覚検査の領収書及び明細書の写し
（2）聴覚検査の結果票又は結果が記録されている母子健康手帳のページの写し
（3）新生児聴覚検査受検票（医療機関で聴覚検査の結果を記載したもの）
3　入金する口座の通帳（請求書にご記入いただいた金融機関情報を確認するため）
4　委任状（入金する口座が申請者以外の名義の場合）

• 助成金の額は、県外受検に要した費用の額又は佐久市が一般社団法人長野県医師会と締結する聴覚検査に係る委託契約において定める検査料の額のいずれか少ない額としています。
• 償還払いの審査対象は、母子健康手帳「検査の記録」及び新生児聴覚検査受検票に医療機関による検査結果の記載があるものです。ご自身でも医療機関による検査結果の記載があるか確認しましょう。
• 提出していただいた書類の審査終了後、「佐久市新生児聴覚検査県外受検補助金交付決定兼確定通知書」を郵送します。通知が届いてから概ね1か月程度で、記入いただいた金融機関の口座へ入金されますので、ご確認ください。
• 申請期限は県外受検をした日から1年以内です。